Stwardnienie zanikowe boczne

Stwardnienie zanikowe boczne – schorzenie powszechnie znane pod skrótem (SLA, ALS). Jest rzadką chorobą neurodegeneracyjną, która ma negatywny wpływ na neurony motoryczne centralnego układu nerwowego. 

Pacjenci z SLA stopniowo tracą kontrolę nad różnymi funkcjami biologicznymi, takimi jak: chodzenie, oddychanie, połykanie i mówienie. Efekt końcowy choroby jest dramatyczny. Przed śmiercią pacjent jest zmuszony do poruszania się na wózku inwalidzkim, ponieważ jest sparaliżowany i oddycha dzięki wsparciu wentylacji mechanicznej.

Przyczyny stwardnienia zanikowego bocznego nie są jeszcze do końca znane, co utrudnia rozwój odpowiedniej terapii. Obecnie leczenie jest prowadzone jedynie w celu złagodzenia objawów choroby, a co za tym idzie spowolnienia jej postępu.
Co to jest stwardnienie zanikowe boczne?

Stwardnienie zanikowe boczne, zwane również: SLA, choroba Charcota lub choroba neuronu Lou Gehriga. Jest chorobą degeneracyjną ośrodkowego układu nerwowego. Ma to wpływ na jakość specjalnych komórek nerwowych, neuronów ruchowych, które zapewniają różne funkcje, takie jak:

• Oddychanie

• Spacerowanie

• Połykanie

• Rozmawianie

• Odruchy chwytne

Degeneracja doprowadza do postępującej utraty kontroli nad działaniem najważniejszych mięśni. Przyczyną śmierci w SLA jest najczęściej „ciężka niewydolność oddechowa” i następuje około 3 – 5 lat od zachorowania.

Stwardnienie zanikowe boczne – neurony motoryczne

Neurony ruchowe lub neurony motoryczne, to komórki wywodzące się z ośrodkowego układu nerwowego ( z mózgu i rdzenia kręgowego). Ich funkcją jest prowadzenie sygnałów nerwowych, które kontrolują bezpośrednio lub pośrednio działanie i ruchy mięśni.

W rzeczywistości przedłużenia motoneuronów docierają do peryferyjnych części organizmu. Występują somatyczne neurony ruchowe, których zadaniem jest bezpośrednie unerwienie mięśni szkieletowych, a także trzewne neurony czuciowe unerwiające w sposób pośredni gruczoły, serce i mięśnie gładkie.

Neurony motoryczne uszkodzone przez SLA przynoszą szkodę dla organizmu, która stopniowo staje się coraz bardziej rozległa, wyniszczająca i ostatecznie prowadzi do zgonu.

Postać stwardnienia zanikowego bocznego jest znana również jako choroba neuronu ruchowego, ponieważ wpływa na neurony ruchowe ośrodkowego układu nerwowego. Motoneurony znajdują się na poziomie rogów przednich, natomiast w mózgu są na poziomie kory mózgowej.

Epidemiologia

Stwardnienie zanikowe boczne jest uważane za jedną z chorób neurodegeneracyjnych (tj. chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego, w tym przypadku centralnego). Występuje najczęściej na świecie, aczkolwiek znacznie rzadziej od choroby Parkinsona bądź choroby Alzheimera. Bez wyjątku dotyczy wszystkich grup etnicznych.

Roczne zachorowanie na SLA to 2.1 na 100.000 osób. Zazwyczaj chorują mężczyźni w grupie wiekowej od 40 do 60 lat.

Przyczyny stwardnienia zanikowego bocznego

Jak już wspomniano, stwardnienie zanikowe boczne następuję w wyniku postępującej degeneracji (lub atrofii) neuronów ruchowych, która kończy się śmiercią.

Co prowadzi do postępującej neurodegeneracji?

Obecnie naukowcy nie mają dokładnej odpowiedzi na to pytanie, jednakże w 10,05% przypadkach powodują ją zdecydowanie korzenie rodzinne. Zakłada się, że choroba jest dziedziczona genetycznie.

Poniżej zostały przedstawione możliwe przyczyny, które mogą spowodować SLA. Badania przeprowadzone w tym zakresie udowadniają, że nie działają one same, ale w połączeniu. Jednak nie potwierdzone, czy istnieje mechanizm ważniejszy od innych, bądź czy istnieje jakiś rodzaj łącza wtórnego.

Brak równowagi na poziomie glutaminianu. Glutaminian jest chemicznym neurotransmiterem. Według niektórych badań poziom glutaminianu mierzonego w płynie mózgowo – rdzeniowym u pacjentów z SLA są większe niż u zdrowych osób. Ma to toksyczne działanie na komórki układu nerwowego.

Tworzenie się agregatów białkowych. Neurony ruchowe pacjentów z SLA mają wiele niezwykłych agregatów białkowych. Białka te stopniowo uszkadzają komórki nerwowe.

Nagromadzenie toksycznych odpadów wewnątrz komórki. Komórki zazwyczaj produkują toksyczne odpady, jednakże zwykle są usuwane przez systemy ochrony tj. przeciwutleniacze. Neurony ruchowe cierpiące na stwardnienie zanikowe boczne, posiadają przeciwutleniacze na niskim poziomie i nieefektywne. Dlatego toksyczność odpadów jest szkodliwa dla ich życia.

Dysfunkcja mitochondriów.

Mitochondria odgrywają istotna rolę w tzw. metabolizmie energetycznym. U pacjentów z SLA nie działają już prawidłowo.
Brak substancji odżywczych. U normalnych ludzi komórki nerwowe są karmione tzw. neurotroficznymi czynnikami wzrostu., U osób ze stwardnieniem zanikowym bocznym występuje niedobór tych składników odżywczych, dlatego neurony ulegają degeneracji stopniowo.

Dysfunkcja komórek glejowych. Komórki glejowe należą do układu nerwowego, w celu zapewnienia mu wsparcia i stabilności dla neuronów ruchowych i poza nim. U niektórych pacjentów ze stwardnieniem zanikowym bocznym stwierdzono nieprawidłowe działanie komórek glejowych.

Stwardnienie rozsiane boczne – dziedziczenie

W ciągu długich lat nauk o SLA, naukowcy zauważyli, że w niektórych rodzinach choroba była przekazywana z pokolenia na pokolenie. Stąd hipoteza, że dla niektórych pacjentów, przyczyną choroby była mutacja genetyczna.

Późniejsze badania potwierdziły tę hipotezę oraz zostało odkryte kilka genów, gdzie głównymi są: SOD1 – znajduje się na chromosomie 21 i C9irf72 – umieszczony na chromosomie 9. Gen C9orf72 jest innego pochodzenia, warunkuje otępienie czołowo – skroniowe, które występuje w wielu rodzinach z SLA.

Co to jest mutacja genetyczna?

Mutacja genetyczna jest to błąd wewnątrz DNA, w szczególności w części, która tworzy gen. Geny mają fundamentalną rolę biologiczną. Pochodzą z białek lub cząsteczek biologicznych niezbędnych do życia. W genach „zapisane” jest część tego, kim jesteśmy i kim możemy się stać.

Czynniki ryzyka

Obecne badania naukowe nie są przypisane ani do przyczyn wymienionych powyżej, ani także do niektórych środowiskowych czynników ryzyka, które wydają się, że mają wpływ na występowanie stwardnienie zanikowe boczne.

Do tych czynników należą:

• Dym papierosowy. Prawdopodobnie zwiększają prawie dwukrotnie szanse na występowanie stwardnienia zanikowego bocznego.

• Ekspozycja na ołów. Osoby, wykorzystujące ołów do celów służbowych są najbardziej narażeni na stwardnienie zanikowe boczne.

• Służba wojskowa. Według ostatnich badań amerykańskich, intensywne szkolenia wojskowe i kontakt z niektórymi metalami i chemikaliami wykorzystywanymi do uzbrojenia, narażają na SLA.

Objawy, oznaki i powikłania
Objawy i oznaki stwardnienia zanikowego bocznego pojawiają i stopniowo rozprzestrzeniają się po całym ciele, nasilając się w czasie. Okres najbardziej nasilonych objawów trwa po kilka tygodni, jeśli nie miesięcy. Najpierw symptomy pojawiają się stopach, rękach i ramionach (kończyny górne i dolne), następnie występuje zaburzenie przewodzenia do mięśni, które osłabiają zdolność do prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego i języka.

Klasyczne objawy SLA składają się z:

• Trudności w chodzeniu

• Uczucie słabości w nogach

• Uczucie miękkości do stóp i bioder

• Uczucie słabości w barkach i ramionach

• Drżenie ramion

• Niezdolność do chwytu rąk drugiej osoby

• Zaburzenia mowy (dysartria) oraz trudności w połykaniu (dysfagia)

• Nawracające skurcze mięśni

• Trudności w utrzymaniu głowy prosto

• Trudności w utrzymaniu prawidłowej postawy

Stadia choroby

Stwardnienie zanikowe boczne charakteryzuje się trzema etapami:

• Początkowy

• Zaawansowany

• Końcowy

Wczesny etap: większość pacjentów cechuje ból, trudności w podnoszeniu ramion ponad głowę i utrzymywaniu przedmiotów. W tym okresie bardzo rzadko pojawia się dysartria i zaburzenia dróg oddechowych.

Zaawansowany etap: sytuacja zaczyna się wzbogacać o patologiczne objawy i tak oczywiste ich nasilenia jak: mięśnie zaczynają słabnąć aż do przymusowej bezczynności, rozpoczynają się bóle stawów, występuje ślinotok z powodu zaburzenia połykania (dysfagii), pojawia się nieustanne ziewanie (choć chory nie jest zmęczony), następują ciągłe zmiany nastroju, rytm oddechowy drastycznie spada oraz powstają wczesne zaburzenia mowy (dyzartria).

Ostatnim etapem jest etap, w którym występują wszystkie poważniejsze komplikacje stwardnienia zanikowego bocznego. Pacjenci są sparaliżowani i zmuszeni do poruszania się na wózku, nie oddychają samodzielnie (w istocie wymagają mechanicznej wentylacji), nie są już w stanie samodzielnie mówić, pokarmu muszą być podawane za pomocą rury (gastrostomię) oraz, w niektórych przypadkach, cierpią na demencję – otępienie czołowo-skroniowe (choroba zachowania i języka).

Na co stwardnienie zanikowe boczne nie ma wpływu?

Pacjenci z SLA zwykle zachowują nienaruszone zdolności umysłowe, a ich myśli są w rzeczywistości świadome. Pacjenci wiedzą, co się z nim dzieje i, bardzo często, komunikują się z rodziną i przyjaciółmi za pomocą komputera.

Obok tego aspektu, co jest bardzo rzadkie, ale jednak zdarza się, że pacjent straci kontrolę nad pęcherzem, mięśniami gładkimi  jelit, a także pojawiają się objawy oczne.

Diagnoza

Zwłaszcza w początkowym etapie SLA jest trudny do wykrycia,, ponieważ objawy sugerują inne choroby układu nerwowego i mięśni.

Jak rozpoznać SLA?

Prawidłowe rozpoznanie stwardnienia zanikowego bocznego wymaga przede wszystkim dokładnego badania fizykalnego, a następnie systematyczną kontrolę poprzez:

• Elektromiografie (EMG)

• Testy na prędkość przewodzenia nerwowego (NCV)

• Nakłucie lędźwiowe

• Radiologiczne badania:  rezonans magnetyczny (MRI) i tomografie komputerową (CT)

• Biopsje  mięśni

• Badania laboratoryjne krwi i moczu

Testy te są częściowo wykonywane w celu oceny nerwowej aktywności neuronów motorycznych, a częściowo są skierowane w tzw. diagnostykę różnicową lub wyłączenie wszystkich innych chorób, w których występują podobne objawy. Poważne choroby, które przypominają SLA:

• Stwardnienie rozsiane

• Kompresja nerwu

• Wypadnięcie dysku

• Przepuklina szyjki macicy

• Nowotwory rdzenia kręgowego

Elektromiografia

EMG (EMG) służy do oceny aktywności neuronów motorycznych i skurczu mięśni przez nie wywołanych.. Zasada, na której opiera się śledzenie elektrycznego przewodzenia jest skomplikowana.  Wystarczy powiedzieć, że to badanie sprawia, że elektrody powierzchniowe stosowane na skórę, zdolne są do pomiaru stopnia sygnału nerwów.

Prędkość przewodzenia nerwów

Test na szybkość przewodzenia nerwowego (NCV) mierzy, jak długo trwa komunikacja neuronów motorycznych z mięśniami.  Innymi słowy, mierzy jak szybko sygnały nerwowe, podróżują przez neurony ruchowe.  Stosowane urządzenie podobne jest do urządzenia wykorzystywanego w EMG.

Nakłucie lędźwiowe

Nakłucie lędźwiowe polega na pobraniu CSF  (lub płynu mózgowo-rdzeniowego) przez wprowadzenie igły pomiędzy kręgi  L3-L4 i L4-L5. Próbka jest poddawana analizie laboratoryjnej.  Ma to miejsce w przypadkach wątpliwych stwardnienia zanikowego bocznego, aby upewnić się, że objawy nie są wynikiem choroby zapalnej układu nerwowego (np. stwardnienie rozsiane). Jest to procedura nieco inwazyjna . W związku z tym, wymaga odpowiedniej opieki w czasie jej wykonywania.

Badania obrazowe

SLA może być mylone z guzem ośrodkowego układu nerwowego  (mózg i rdzeń kręgowy) lub przepukliny dysku.

CT i MRI  ma na celu rozwianie wszelkich wątpliwości, występowania anomalii, takich jak już wspominano, ponieważ są łatwe do wykrycia.

TAC w przeciwieństwie do obrazowania jądrowego, rezonansu magnetycznego  powoduje narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące.

Biopsja mięśni

Tak jak punkcja lędźwiowa i badania radiologiczne, również  biopsja mięśnia jest wykonywana w celu wykluczenia niektórych chorób, takich jak SLA.

Biopsja jest wykonywana przez zbieranie i badanie w laboratorium małej próbki tkanki mięśniowej.  Ponieważ stwardnienie zanikowe boczne jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego i mięśni, odpowiednio, komórki mięśni nie wykażą nienormalnych parametrów.

Leczenie

Jedynym sposobem leczenia jest tylko przyczynianie się do spowalniania progresji objawów i opóźnienia pojawienia się powikłań. Innymi słowy, poprawa, o ile to możliwe jakości życia pacjentów, jednakże nie leczy ona choroby, ponieważ u każdego chorego wcześniej czy później nastąpi zgon.

Leczenie farmakologiczne

Jedynym lekiem obecnie dostępnym lekiem w leczeniu stwardnienia zanikowego bocznego jest riluzol.  Lek wydaje się spowolnić postęp choroby, ochrania neurony ruchowe przed szkodliwymi skutkami nadmiaru glutaminianu.

Korzyści z leczenia różnią się między pacjentami: kilku pacjentów reaguje bardzo dobrze na leczenie, i wydłuża im życie o kilka miesięcy, natomiast inna grupa pacjentów jest mniej podatna na tego rodzaju leczenie i poprawa jest niezauważalna.

Riluzol może powodować wiele efektów ubocznych. W mniej poważnych przypadkach można zaobserwować: nudności, zawroty głowy, zmęczenie i zaburzenia przewodu pokarmowego. W ciężkich przypadkach (rzadko), mogą powstać poważne uszkodzenia wątroby.

Skutki uboczne riluzolu:

• Nudności

• Osłabienie

• Zaburzenia czynności płuc

• Zawroty głowy

• Zaburzenia żołądka i jelit

• Ból głowy

• Neutropenia

• Zapalenie trzustki

• Uszkodzenie wątroby

Opieka

Pacjenci zSLA, z czasem stają się coraz mniej niezależni i bardziej potrzebują wsparcia dla oddychania, pomocy, aby przejść z jednego miejsca do drugiego, oraz aby się komunikować.

W ciągu ostatnich kilku lat, technologia, medycyna i nie tylko pozwoliła przedłużyć życie chorych na stwardnienie zanikowe boczne oraz poprawić jego jakość.

Wentylacja mechaniczna. Pacjent jest połączony za pomocą rury, do aparatury, która umożliwia jego oddychanie. Połączenie to jest wykonane po interwencji tracheotomii, w której znajduje się otwór, wykonany w przedniej części szyi pacjenta i nie wsuwa się do rury do oddychania.

Fizjoterapia. Aby spowolnić początek paraliżu i tamowania układu krążenia, opieka fizjoterapeutyczna jest bardzo przydatna w celu pobudzenia pacjenta, przeniesienia (o ile się da i do najbardziej odpowiednich miejsc) oraz praktykowania ćwiczeń rozciągających.

Terapia zajęciowa. Wyraża się to różnymi sposobami, na podstawie potrzeb pacjenta począwszy od środowiska domowego, w celu ułatwienia jego integracji w kontekście społecznym. Korzyści jest wiele, jako dla pacjenta, który nie czuje się ciężarem do członków rodziny i wierzy, że nadal ma rolę w ramach swojej grupy (rodziny lub znajomych, którzy go otaczają), i chce żyć lepiej i dłużej niż oczekiwano.

Terapia mowy. Gdy SLA jest jeszcze w niezaawansowane, istnieje kilka środków specjalistycznych, które pozwalają pacjentowi, aby się porozumiewać i komunikować jaśniej.

Natomiast w późniejszych etapach, kiedy umiejętności językowe są już całkowicie zagubione, to korzystnym wyjściem jest, aby polegać na dzisiejszej technologii i komunikować się za pomocą komputerów i tabletów. Przyczynia się to dla dobra pacjenta, gdyż jest w stanie porozumiewać się z rodziną i przyjaciółmi.,

Sztuczne zasilanie (lub  przez rurkę). Jest to możliwe po operacji gastroskopii, w trakcie, której zostaje wbita rura bezpośrednio do żołądka pacjenta, aby go odżywiać. Sztuczne karmienie jest koniecznością,, ponieważ cierpiący na SLA starając się żuć i połykać jedzenie, ryzykuje, że się udusi.

Psychoterapia. Ludzie z SLA to ludzie błyskotliwi, którzy zdają sobie sprawę, co się dzieje. Może to prowadzić do silnego stresu, rozpaczy i depresji. Cenna jest pomoc psychologiczna, wspierana przez członków jego rodziny, którzy mogą mu pomagać w najtrudniejszych dla niego chwilach.

Dlaczego tak trudno znaleźć lekarstwo?

Fakt, że jeszcze nie zostały poznane rzeczywiste przyczyny stwardnienia zanikowego bocznego, odbiera szansę na wyleczenie. W przyszłości, jeśli naukowcy dowiedzą, się, co jest dokładną przyczyną zaburzeń neurodegeneracyjnych, będą mogli skupić swoje wysiłki i studia w określonym kierunku. Niestety, nie jest to jednak na razie możliwe.

Rokowanie

Rokowanie dla osób z SLA, nigdy nie jest dobre. Śmierć następuje zwykle po 3-5 lat od wystąpienia objawów niewydolności oddechowej. Jakość życia jest, jak widzieliśmy, silnie dotknięta przez objawy choroby. Korzyści, które otrzymuje się z kilku dostępnych sposobów leczenia są ograniczone i zależą w dużej części, od bliskości rodziny i przyjaciół.

Pacjenci lepiej reagują na leczenie, jeśli podchodzą do swojej sytuacji z determinacją, – mogą żyć z SLA nawet 10 lat, ale jest to bardzo rzadkie.